全髋关节假体翻修术

全髋关节假体翻修术

全髋关节假体翻修术是对初次人工全髋关节置换术失败后的一种补救手术，即人工髋关节置换术后因假体松动、下沉、断裂、感染等原因引起关节疼痛，影响工作和生活质量，且保守治疗不能解决，则需通过再次更换髋关节假体的手术，延长人工髋关节的使用寿命，消除初期髋关节置换术后引起的并发症。

全髋关节假体翻修术一般包括一期翻修和二期翻修，二者各有利弊，应根据患者具体病情及术中清创程度进行选择。

1.一期翻修手术：可以缩短患者住院日，减少费用，有利于早日康复，但术后感染复发率较二期翻修术略高。

2.二期翻修手术：可以有足够时间来改善患者全身状况，可以针对术中培养结果进行抗感染治疗，并可进行多次清创手术，使清创更彻底，局部可以应用抗生素缓释系统，在翻修时可以考虑非骨水泥固定假体的优点。

全髋关节假体翻修术属于择期手术，满足手术适应症，有翻修需求时即可施行。但在进行二期翻修手术时，选择翻修时机很重要，研究表明在红细胞沉降率、C反应蛋白降至正常且连续3个月复查均正常后再进行二期翻修手术治疗。

全髋关节假体翻修术费用一般在2万~6万之间，包括手术费用、住院费用以及假体费用，假体费用差别较大，在1万~5万不等，具体以医院/医生给出的价格为准。该术式相关费用可以报销，医保报销比例可达60%~80%，具体还与假体是国产或进口有关，一般国产假体报销比例较高。

全髋关节假体翻修术在日益增多，随着我国很多城市人口老龄化加快，需要行人工全髋关节置换术的患者在逐渐增多。但在我国初次人工全髋关节置换术日益普及的阶段，手术操作还没有规范化，加上手术适应症范围扩大，容易造成假体周围大量骨溶解、骨量丢失、骨缺损、应力遮挡、假体松动、移位等等，使得复杂高难度的全髋关节假体翻修术日益增多。

全髋关节假体翻修术如果操作不当，可能会有以下风险出现：

1.坐骨神经损伤：初次做全髋关节假体翻修术时，坐骨神经容易被周围瘢痕组织粘连包裹，从而导致术中损伤坐骨神经的风险，因此在翻修手术时需特别注意保护，避免损伤。

2.假体周围骨折：术中髋臼、股骨骨折均有不同程度破坏，在打压植骨和置入假体时如果用力过度，则可造成假体周围骨折，需采用相应措施稳定假体，如钢丝或线缆捆绑等。

全髋关节假体翻修术后发生的并发症与初次置换术后一样，但发生概率更高，尤其是深静脉血栓形成、脱位和感染。

1.深静脉血栓形成：为翻修术后最常见的并发症，因为翻修手术创伤大，手术时间长，术后肢体开始活动的时间也相对较晚。如术后发现患者下肢肿胀、肤色异常、局部皮温升高、肢端麻木，有被动牵拉足趾痛，甚至出现胸闷、呼吸困难，应警惕下肢深静脉血栓形成或继发肺栓塞。对翻修患者术后可常规皮下注射低分子肝素7~10天，使用下肢静脉泵、足底泵或弹力袜等，尽早鼓励患肢主动行肌肉的等长收缩，以促进下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓的形成。

2.脱位：因为全髋翻修手术时髖关节周围软组织被较多松懈，髖臼较松动。手术返回病房搬运患者时尤其要注意，最好使用滑板，防止髋关节脱位。术后患肢应保持外展30°中立位，患肢皮牵引或穿钉子鞋制动。翻修患者术后有条件应安排在牵引床上，教会患者挺胸、抬臀，使用便盆时应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作。翻身、取物、下床的动作应避免内收屈髋，注意观察双下肢是否等长、肢体有无内旋或外旋，局部有无疼痛和异物突出感，如有上述异常情况应及时报告医生，明确有无脱位，及时给予复位。

3.感染：因翻修手术组织损伤多，手术时间长，出血多，所以术后更容易发生感染。术后要密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状，围手术期要正规使用抗生素，尤其对感染患者，要选择敏感抗生素，使用量要足够、时间要充足，并定时监测血常规、血沉和C反应蛋白的变化。

全髋关节假体翻修术后可能出现关节活动受限的后遗症，导致术后关节活动度较小，髋关节无法过度屈曲，部分患者可能出现疼痛，严重者甚至可能丧失髋关节功能，影响患者的生活质量。

全髋关节假体翻修术比初次置换术困难，且翻修次数越多，手术越复杂困难。因为全髋关节假体翻修术手术时间长、出血多、出血并发症的几率较大，术后致残率、死亡率较高，属于高难度、高风险手术，因此要求术者有周密的手术计划，充分考虑、估计到术中可能出现的各种困难，并做好相应的准备工作。

1.各种原因导致初次髋关节置换术后失败，髋关节出现进展性疼痛且功能障碍者。

2.髋关节置换术后假体周围感染，无菌性假体松动者。

3.关节功能受限，包括髋关节强直、反复脱位、假体断裂、肢体长度偏差和跛行者。

4.异位骨化和假体周围骨折、进行性骨丢失患者。

全髋关节假体翻修术比初次手术的难度更大，手术时间更长，出血更多，所以要认真评估患者的全身情况，严格掌握手术禁忌症，确保患者安全。手术禁忌症如下：

1.不伴明显症状、无进行性骨溶解的假体松动病例，可严密观察，无需立即手术。

2.有严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者应慎重考虑。

3.全身或局部感染灶未控制者；严重冠心病，有未控制的高血压或糖尿病者不适合做全髋关节假体翻修术。

1.备皮、备血，配合医生做好青霉素和普鲁卡因皮试。

2.根据医嘱术前半小时使用抗生素，术前停用非甾体药物，如阿司匹林，以防止出血或影响肾功能。

3.由于全髋关节假体翻修术后卧床时间相对较长，术前应训练床上活动如抬臀、深呼吸、有效咳嗽、床上大小便。

4.术前了解手术相关过程、重要性以及可能风险后，需配合签署相关知情同意书。

做全髋关节假体翻修术前必须拍摄高质量的骨盆和股骨X线片，以区分较薄的皮质骨和附近的骨水泥。如果骨盆内出现骨水泥，或髋臼假体显著突入盆腔内时，需要进行静脉肾盂造影和血管造影以进一步判断病情。如果髖臼有骨缺损，需要通过CT扫描检查，获得有关周围骨质的情况。此外，还需做好各项常规检查，包括血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血电解质、空腹血糖、出凝血时间、心电图等，用以评估患者对手术的耐受情况，排除手术禁忌症。

做全髋关节假体翻修术前需禁食禁饮8~12个小时，以免影响手术顺利进行，具体饮食要求以医生嘱托为主。

1.摆放体位：患者保持侧卧位，患侧在上，以绑腿带捆扎固定在下的健侧肢体，确实固定，留置导尿管。

2.皮肤切口位置确定：既往手术可能已遗留下几处瘢痕，如有可能应尽量使用原手术切口，然后进行消毒麻醉。

3.铺无菌巾，暴露髋关节，显露髋部，同时患肢以无菌中单捆扎，保证患肢可以在术中自由活动。

4.切开皮肤皮下组织，电凝止血，切开阔筋膜及粗隆上筋膜组织，用手指分开臀肌纤维，显露大转子及外旋肌。

5.后外侧入路附加股外侧肌分离，可以充分显露髋臼的后柱和股骨干，也可向上向前自髂骨将外展肌剥离，以使股骨可以充分向前移位。

6.取出假体柄，对股骨髓腔内骨水泥进行清除。

7.取出髋臼内臼杯及骨水泥，进行髋臼和股骨缺损的重建。

8.彻底止血，安放引流管，必要时局部加压包扎。

全髋关节假体翻修术一般采取气管内插管全身麻醉，由于麻醉效果，术中一般无疼痛感。

全髋关节假体翻修术一般用时2~3个小时，但由于该术比初次手术的难度更大，手术时间更长，出血更多，因此术中、术后可能会有其他并发症出现，如果情况复杂，则手术时长可能达4~5个小时，具体以实际情况为准。

全髋关节假体翻修术需要全身麻醉，术后30分钟左右开始苏醒，苏醒后让患者去枕平卧6小时，患肢外展15°~30°中立位。由于翻修手术时间长，创伤大，术中出血多，术后24~48小时内应密切观察患者意识、生命体征的变化，使用床边心电监护仪0.5~1个小时，监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，持续吸氧4~6L/min，防止窒息、失血性休克、心律失常的发生，有条件时转重症监护室观察24~48小时。

术后除保持引流管通畅、保持伤口敷料的清洁干燥外，还应注意休息，2~3个月内以平卧或半卧位为主，根据个体差异决定下床和负重时间。但需注意避免患侧卧位，向健侧卧位时，需用外展垫或2个普通枕头分隔双下肢，屈髋不宜大于90°，避免两下肢交叉动作，髋后伸时外旋肢体和髋屈曲时内收肢体。如避免坐低矮沙发和矮凳子，坐在椅子上时，不要将身体前倾，不要弯腰拾地上的东西，不要屈膝坐在床上。

全髋关节假体翻修术后需遵医嘱应用抗生素预防感染，抗凝药物预防下肢血栓，具体药物的使用与患者病情有关。

术后鼓励患者多饮水2000~3000ml/d，做好饮食指导，在病情允许的情况下进食高维生素、高蛋白、高热量、高粗纤维食物，以补充术后体能的消耗和保持大小便的通畅，但要避免进食辛辣、刺激性食物，控制体重的增加，以减少对关节的负重。

全髋关节假体翻修术后患者一般需要住院3个月以上，恢复良好的患者在3个月后可逐渐下床活动，但需根据病情恢复程度决定出院时间。

全髋关节假体翻修术后患者恢复较慢，至少需要卧床休息3个月，如果病情恢复良好，才可下床活动，同时需要在医生指导下进行长期的功能锻炼，且多数患者不能恢复到完全正常，日常生活中一般建议终身使用手杖，尤其在外出旅行或长距离行走时，避免增加患髋负重的活动和剧烈运动，以减少对手术侧关节的磨损。

全髋关节假体翻修术后应在医生指导下定期进行术功能锻炼，主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，只是在开始锻炼的时间上更注重个体化。

1.第一阶段：术后1~3天，鼓励患者行患肢肌肉的静力收缩运动和远端关节的活动。目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成。包括踝关节主动背伸、跖屈运动；股四头肌、腘绳肌训练，对疼痛明显的患者可辅助下肢肌肉被动按摩等。

2.第二阶段：术后4~7天，术后切口引流管拔除，X线检查证实人工关节位置良好后，开始训练患肢肌肉力量和髋膝关节活动度。目的是增强股四头肌和腘绳肌的肌力，改善关节活动范围，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助步行器开始行走。包括屈髋、屈膝运动（但屈髖不能＞90°）；髋关节伸直练习；髋部外展练习。但此时应避免做直腿抬高锻炼，以免髋臼承受过高压力，不利于髖白周围的骨组织生长。

3.第三阶段：术后8天~3个月，在锻炼髋关节活动度和加强股四头肌力量训练的同时做好下床和步态的训练。目的是增加患者身体的平衡性和肢体的协调性，防止意外的发生。

全髋关节假体翻修术后3个月内，每月复诊一次；6个月内，每3个月复诊一次，以后每6个月复诊一次。如果复诊期间出现患肢胀痛，肢体位置异常或感觉髋关节脱臼，局部切口红、肿、热、痛，有全身性隐匿感染如牙周炎、扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿系感染等情况，需要及时就医复诊。

全髋关节假体翻修术后使用寿命与初次髋关节置换术一致，一般可以使用10~20年，具体与日常关节活动度及假体磨损、移位等情况有关，如果只是日常生活中用于买菜、散步，一般可以使用15~20年，甚至更长。如果是喜欢经常外出、爬山、远距离行走的患者，由于过度使用髋关节，会导致关节磨损，使用寿命缩短，使用年限可能不足10年。因此，全髋关节假体翻修术后需要严格遵医嘱护理，合理运动，尽量减少剧烈或高强度运动，必要时建议终身使用手杖。