病历书写的时效规定——《病历书写基本规范》学习之四

病历书写的时效规定——《病历书写基本规范》学习之四

病历书写的时效规定——《病历书写基本规范》学习之四新的《病历书写基本规范》，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；

首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结；抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写；常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结；手术记录应当在术后24小时内完成；手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对；手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成；术后首次病程记录在患者术后即时完成；出院记录应当在患者出院后24小时内完成；死亡记录是应当在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。